Консультировались ли вы когда-либо или рекомендовали ли вам обратиться к врачу по поводу:
• Диабета, зоба или других заболеваний желез (например, мононуклеоза)?
• Эпилепсии?
• Нервного расстройства или других заболеваний головного мозга или нервной системы?
• Заболеваний сердца или ревматической атаки?
• Варикозного расширения вен, флебита, геморроидальных узлов?
• Заболевания крови, тенденции к легким кровоизлияниям или кровотечениям?
• Туберкулеза, астмы, заболеваний легких или нарушений дыхания?
- Консультация.
Q Язвы или другого заболевания желудка, кишечника, печени или желчного пузыря?
• Сахара, альбумина или крови в моче, заболевания почек или мочеполовой системы?
• Артрита, ревматизма, травмы, заболевания костей, периферических суставов, спины или позвоночника?
• Грыжи или заболевания мышц или кожи?
• Рака, опухоли или новообразования какого-либо вида?
• Была ли у вас ранее травма головы, вызывающая сильное головокружение, потерю памяти, рвоту, бессознательное состояние или требующая медицинской помощи или госпитализации?
Заболевания теплового характера:
• Была ли у вас когда-либо проблема, связанная с обезвоживанием (избыточная потеря соли или воды)?
• Испытали ли вы когда-либо тепловой удар (выход из строя системы тепловой регуляции организма, вызывающий повышение температуры тела бо-лее 40,5° С)?
• Если испытали, госпитализировали ли вас с диагнозом тепловой удар?
3 Есть ли у вас другие заболевания теплового характера? Уточните________.
3 Были ли вы под наблюдением или лечились в больнице, санатории или других аналогичных заведениях?
3 Изменился ли ваш вес за последний
год? Прирост_____кг. Потеря_____кг.
Как вы объясните такое изменение веса?______________________________
3 Усилилось ли у вас чувство голода за последнее время?
3 Занимаетесь ли вы видом спорта на основе весовой классификации (борьба, бокс и т.д.)? Уточните___________.
3 Если вы даете положительный ответ на предыдущий вопрос, то какой у вас вес в настоящее время, кг_____? В каком весе вы намерены соревноваться, кг______?
Лекарственные препараты, пищевые добавки и различные средства (подробный список положительных ответов в медицинском руководстве): 3 Принимаете ли вы лекарственное средство в настоящее время? 3 Принимаете ли вы витамины в настоящее время? 3 Принимаете ли вы стимуляторы (бен-
задрин, амфетамин и т.д.)? 3 Принимаете ли вы анаболические
средства (стимуляторы роста)? 3 Принимаете ли вы таблетки, вызывающие сон? 3 Принимаете ли вы другие прописанные лекарственные средства? 3 Принимаете ли вы непрописанные лекарственные средства, которые не упоминаются выше? 3 Курите ли вы?
3 Пьете ли вы алкогольные напитки? Если да, то какое количество в неделю? • Рекомендовали ли вам когда-нибудь не заниматься видом спорта по медицинским причинам в течение какого-либо периода времени? 3 Носите ли вы очки при занятиях спортом?
• Носите ли вы контактные линзы при занятиях спортом?
Менструальная и гинекологическая история:
• В каком возрасте состоялась ваша первая менструация?_________________
• В каком возрасте ваши менструальные циклы стали регулярными1?_________
• Как часто бывают у вас теперь менструальные циклы?__________________
• Бывают ли у вас боли/спазмы в период менструальных циклов?
• Аномальные явления в период менструальных циклов, например аномальное кровотечение»?
• Влагалищные выделения или зуд?
• Пользуетесь ли вы пероральными противозачаточными средствами?
• Есть ли припухлости или боль в груди?
• Беременность (в прошлом или настоящем времени)?
• Количество детей_________________
• Наличие других проблем гинекологического характера. Уточните_________
• Укажите дату последнего обследования молочной железы_______________