Обследование системы внешнего дыхания включает:
- анализ жалоб;
- физическое обследование;
- параклинические методы;
- функциональное тестирование. Основные жалобы. При заболеваниях
органов дыхания беспокоят:
• одышка (тягостное ощущение нехватки воздуха);
• кашель;
• боль в грудной клетке;
• кровохарканье;
• нередко лихорадка (повышение температуры тела);
• слабость, недомогание, понижение аппетита.
Физические методы обследования
позволяют определить частоту дыхания, границы легких, экскурсию легочного края, характер легочного звука при перкуссии и характер дыхательных шумов при выслушивании, включая сухие и влажные хрипы, потрескивания, шум тре-ния плевры
К основным параклиническим методам диагностики заболеваний дыхательной системы относят:
• исследование легочных объемов, интенсивности легочной вентиляции и механики дыхательного акта,
• рентгенологические методы обследования,
• эндоскопическое обследование бронхов(бронхоскопия),
• лабораторные методы, исследование мокроты.
К легочным объемам относят
• дыхательный объем (ДО) - объем воздуха, поступающий в легкие за один вдох при спокойном дыхании (в среднем составляет 500 мл с колебаниями от 300 до 900 мл; из него около 150 мл составляет так называемый воздух функционального мертвого пространства в гортани, трахее, бронхах, который не принимает участие в газообмене, однако смешиваясь с вдыхаемым воздухом, увлажняет и согревает его),
• резервный объем выдоха (РОвыд) -максимальный объем воздуха, который человек может выдохнуть после спокойного выдоха (1500-2000 мл),
• резервный объем вдоха (РОвч)-максимальный объем воздуха, который человек может вдохнуть после спокойного вдоха (1500-2000 мл),
• жизненную емкость легких (ЖЕЛ) - максимальный объем воздуха, который можно выдохнуть после максимального вдоха ЖЕЛ равна сумме резервных объемов вдоха, выдоха и дыхательного объема Ее величина зависит от пола, возраста, длины и массы тела, окружности iрудной клетки При отсутствии спирографа ЖЕЛ измеряют водяными и сухими спирометрами различных типов
Закрыв нос зажимом или пальцами, испытуемый делает максимальный вдох из атмосферы, а затем постепенно (за 5-7 с) выдыхает в спирометр Обязательно 2-3-кратное повторение процедуры измерения Из полученных результатов выбирают максимальный Следует рекомендовать при вдохе сделать небольшую паузу, а затем, не выдыхая, произвести 2-3 дополнительных вдоха. После выдоха в спирометр следует также максимально освободить легкие от воздуха дополнительными выдохами.
Полученная величина ЖЕЛ называется фактической (ФЖЕЛ). Она измеряется в лит-рах или миллилитрах и сравнивается с должными величинами (ДЖЕЛ), для ра сче т а которых у взрослых могут быть использованы следующие формулы (Кучкин С.Н. и Чене-гин В.М., 1998):
мужчины: ДЖЕЛ (мл) = ДОО (ккал) х 2,6,
женщины: ДЖЕЛ (мл) = ДОО (ккал) х 2,2, где ДОО - должный основной обмен (таблица Гарриса-Бенедикта для определения должного основного обмена человека приведена в приложении 1).
Для практически здоровых людей средняя величина соотношения ФЖЕЛ/ДЖЕЛ составляет 102% с диапазоном колебаний от 81 до 123%, охватывая 93% всей выборки.
Нормированный показатель ФЖЕЛ, отнесенной к массе тела, называется жизненным показателем (или относительной ЖЕЛ). Его средняя величина для мужчин составляет 50-65 мл/кг, для женщин - 40-56 мл/кг.
• остаточный объем (ОО) - объем воздуха в легких после максимального выдоха (1000-1500 мл);
• общую максимальную емкость легких (ОЕЛ) - объем воздуха в легких после максимального вдоха (5000-6000 мл).
К показателям интенсивности легочной вентиляции относят:
• минутный объем дыхания (МОД) -произведение дыхательного объема на частоту дыхания в минуту (3500-5000 мл);
• максимальную вентиляцую легких (МВЛ) или «предел дыхания» - то коли-
чество воздуха, которое может провенти-лироваться легкими при максимальном напряжении дыхательной системой (от 80 до 200 л в мин);
[При отсутствии спирографа МВЛ определяют с помощью мешков Дугласа для сбора воздуха или специальных газовых часов (счетчиков) при форсированном дыхании в течение 15 с (полученную величину умножают на 4). Полученную фактическую величину МВЛ сравнивают с должной МВЛ (ДМВЛ). Для этих целей у нетренированных лиц может быть использована следующая формула: ДМВЛ = 1/2 ДЖЕЛ х 35.
Отношение фактической МВЛ к должной (ФМВЛ/ДМВЛ) для практически здоровых людей составляет в среднем 87% с диапазоном колебаний 61-119%, что охватывает 86% всей выборки.]
• резерв дыхания (РД) - показатель, который определяется по формуле: РД = МВЛ - МОД. В норме резерв дыхания составляет не менее 85% МВЛ;
КРД ниже 70% указывает на значительную степень снижения функциональных возможностей системы дыхания.

Мерцание (фибрилляция) желудоч-ков - грозное расстройство сердечного ритма, характеризующееся хаотичным, быстрым, асинхронным возбуждением и сокращением многочисленных мышечных волокон миокарда, что ведет к отсутствию полноценной систолы желудочков
Асистолия желудочков - полное прекращение сердечной деятельности, обусловленное нарушением функции автоматизма водителей ритма I, II и III порядка в сочетании с нарушением функции проводимости. Эта патология может возникнуть первично или после фибрилляции желудочков. На ЭКГ она отражается прямой линией.
Гипертонический (гипертензионный) синдром характеризуется повышением артериального давления, связанным с какой-либо органной, сосудистой или иной патологией.
Гипертензия может быть или одним из проявлений заболеваний различных органов и систем организма (симптоматическая гипертензия), или является проявлением гипертонической болезни.
Симптоматические гипертензии составляют до 20% всех случаев повышения АД и до 30% у молодых. Выделяют более 50 вариантов симптоматических гипертензий. Основное место среди них занимают гипертензии, связанные с патологией почек. Симптоматические эндокринные гипертензии, обусловленные патологией надпочечников, наблюдаются приблизительно в 2% всех случаев повышения АД.
Гипотонический (гипотензионный)
синдром характеризуется снижением ар-териального давления. Классификация гипотонзий приведена на схеме 3 1
Под физиологической гипотензией понимают состояние пониженного АД (ниже 100/60 мм рт. ст. у лиц моложе 25 лет и ниже 105/65 мм рт ст. у лиц старше 30 лет) у практически здоровых лиц, имеющих хорошее самочувствие и полную работоспособность При обследовании таких лиц каких-либо других патологических изменений не выявляется. Подобная гипотензия иногда может наблюдаться у высококвалифицированных атлетов, специализирующихся в видах спорта, направленных на развитие выносливости, на высоте объемов непрерывных нагрузок
При патологической\ гипотензии (гипотонической болезни) уже наблюдаются некоторые жалобы и объективные симптомы.
Среди патологических гипотензии выделяют первичную и вторичную
Для первичной гипотензии характерны головные боли, возникающие нередко после физической нагрузки, умственного перенапряжения, продолжительностью от нескольких минут до суток, тупые, длительные, локализующиеся в лобно-височ-
ной, лобно-теменной области, редко охватывающие всю голову, иногда пульсирующего характера В отдельных случаях головные боли сопровождаются тошнотой и рвотой. Они снимаются после применения холода, прогулки на свежем воздухе или физических упражнений. Отмечается головокружение при перемене положения тела. При перегревании, работе в душном помещении, езде в городском транспорте и при длительном пребывании в вертикальном положении без движения могут возникать обмороки Характерно похолодание, онемение пальцев и потливость
Вторичная гипотензия обусловлена какими-либо хроническими заболеваниями (туберкулез, железодефицитное состояние, язвенная болезнь желудка, гепатит и др.). Постуральная гипотензия характеризуется снижением АД и появлением болезненных симптомов в момент перехода пациента из горизонтального в вертикальное положение
Синдром сердечной недостаточности
возникает в результате уменьшения сократительной способности миокарда При этом величина венозного притока к сердцу и сопротивление, которое должен преодолевать миокард при изгнании крови в сосуды, превышают его сократительную способность.
Многообразные причины сердечной недостаточности могут быть разделены на две большие группы: первичные заболевания миокарда и вторичные его поражения при патологических изменениях в структуре сердца или кровеносном русле.
Синдром левожелудочковой недостаточности характеризуется тахикардией, одышкой, бледностью и синюшностью кожных покровов, кашлем со слизистой трудноотделяемой мокротой, влажными хрипами в легких. Периодически возникают приступы тяжелой одышки - сердечной астмы.
При нарастании застойных явлений в малом круге кровообращения развивается отек легких: ощущение удушья и кашля еще более усиливается, дыхание становится клокочущим, появляется обильная пенистая мокрота с примесью крови (розового или красного цвета), над легкими на всем их протяжении выслушиваются влажные хрипы. Отек легких требует проведения быстрых и энергичных лечебных мер, так как может закончиться смертью больного.
Синдром правожелудочковой недостаточности проявляется тахикардией, одышкой, синюшностью кожных покровов, увеличением печени, отеками нижних конечностей, скоплением жидкости в брюшной полости. Острая правожелудоч-ковая недостаточность возникает значительно реже, чем левожелудочковая, в частности, при эмболии ствола легочной артерии или ее ветвей.

Синусовая аритмия выражается в изменении регулярности выработки импульсов синусовым узлом. Выраженная синусовая аритмия может наблюдаться у атлетов, специализирующихся в видах спорта, направленных на развитие выносливости, в детском и юношеском возрасте (юношеская аритмия), у выздоравливающих больных и при некоторых заболеваниях центральной нервной системы
Экстрасистолия. Экстрасистолами называются преждевременные сокращения сердца, вызванные импульсом, исхо дящим не из синусового, а из иного (гете-ротопного) очага - предсердий, атриовен-трикулярного соединения, желудочков. Общими признаками экстрасистол являются возникновение их раньше ожидаемого нормального сокращения и наличие после экстрасистолы удлиненной (компенсаторной) паузы.
Экстрасистолы нередко наблюдаются при заболеваниях сердца, после приема некоторых лекарственных средств. У практически здоровых лиц они могут быть обусловлены вегетативными влияниями (волнение, прием пищи, горячая ванна, переход ко сну и др.).
Пароксизмальная тахикардия представляет собой внезапное учащение сердечной деятельности, причем генератором импульсов является гетеротопный очаг. Частота сердечных сокращений при этом в состоянии покоя составляет более 150 уд./мин и может достигать 250 уд./мин, не меняется при движении и дыхании, сохраняясь практически постоянной в течение всего приступа. Предпосылки возникновения паро-ксизмальной тахикардии - заболевания сердца, различные интоксикации, повышенная функция щитовидной железы, резкое повышение артериального давления, синдромы предвозбуждения желудочков Мерцание (фибрилляция) предсердий
называется полной аритмией. Вследствие тяжелых изменений в мышце предсердий наступает полная электрическая дезорганизация, то есть хаотичные, быстрые, не координированные между собой возбуждения отдельных мышечных групп. Наряду с этим отмечаются местные нарушения проводимости и укорочение рефрактерного периода. Из-за различной величины электрического потенциала атриовент-рикулярный узел пропускает абсолютно неритмично только часть импульсов. В связи с этим частота сокращения желудочков может быть нормальной (от 60 до 80 в мин), повышенной (тахиформа) и пониженной (брадиформа). 70% всех случаев мерцательной аритмии обусловлены атероскле-ротическим поражением сердца, пороком митрального клапана, сопровождающимся уменьшением площади митрального отверстия менее 3 см2 и повышенной функцией щитовидной железы.

При заболеваниях сердечно-сосудистой системы могут быть выделены следующие синдромы:
• кардиалгический;
• аритмический;
• гипертонический (гипертензион-ный);
• гипотонический (гипотензионный);
• синдром сердечной недостаточности.
Кардиалгический синдром (боль в области сердца). Его причинами могут быть кардиальные (патология самого сердца) и экстракардиальные (внесердечные) факторы, т.е. заболевания других органов и систем организма.
Кардиалгический синдром, типичный для ишемической болезни сердца, связанной с нарушением коронарного кровообращения (стенокардия), характеризуется следующими особенностями. Боль локализую сн в средней части грудной клетки, за грудиной (но иногда может возникать и в других местах - нижняя челюсть, внутренняя поверхность левой руки, междулопатками и др.). Локализацию боли пациент указывает ладонью или сжатым кулаком (а не одним пальцем). Боль обычно появляется во время физической нагрузки, иногда на фоне психоэмоционального возбуждения. Ее продолжительность - 3-5 мин. Она утихает после прекращения нагрузки или через 2- 3 мин (не позже) после приема нитроглицерина.
Аритмический синдром - нарушение ритма сердца, под которым понимается любой сердечный ритм, отличающийся от нормального синусового изменениями частоты, регулярности, источника возбуждения сердца и нарушением проводимости. Субъективными признаками аритмий чаще всего являются жалобы на учащенное сердцебиение, появляющееся после небольшой физической или эмоциональной нагрузки, ощущение перебоев в работе сердца, чувство замирания, ос-
тановки сердца.
Основные виды аритмий:
• синусовая тахикардия;
• синусовая брадикардия;
• экстрасистолия;
• пароксизмальная тахикардия;
• мерцание (фибрилляция) предсердий;
• пароксизмальная мерцательная аритмия;
• мерцание (фибрилляция) желудочков;
• асистолия желудочков Синусовая тахикардия возникает
вследствие повышения возбудимости синусового узла. Характеризуется частым (более 100 уд./мин) ритмом при сохранении главного источника импульсов в синусовом узле. Физиологическими причинами синусовой тахикардии обычно являются сильное волнение, тяжелая физическая работа. В патологии синусовая тахикардия встречается при лихорадке, повышении функции щитовидной железы, миокардите (воспалении миокарда), после приема отдельных препаратов. Описана и конституциональная синусовая тахикардия, наблюдаемая в течение многих лет у детей и юношей.
Синусовая брадикардия характеризуется редким ритмом (менее 50 уд./мин) при сохранении главного источника импульсов в синусовом узле. Синусовая брадикардия наблюдается в покое у тренированных атлетов, специализирующихся в видах спорта, направленных на преимущественное развитие выносливости, при глубоком сне, слабости (или подавленности) синусового узла, пониженной функции щитовидной же-лезы, опухолях мозга и кровоизлияниях в мозг, при отравлениях фосфорооргани-ческими веществами, ядовитыми грибами и некоторых других патологических состояниях и заболеваниях.

Принципы оценки результатов прессорных проб приведены в табл. 3.5.
3. Пробы с максимальной задержкой дыхания
1. Проба Штанге заключается в регистрации продолжительности задержки дыхания после максимального вдоха. Проба проводится в положении сидя. У детей проба Штанге может проводиться после трех глубоких вдо-
хов. Иногда до и после задержки дыхания регистрируется ЭКГ. У взрослых людей, не занимающихся спортом, в норме результаты пробы Штанге составляют 40-60 с, у спортсменов - 90-120 с.
2. Проба Генчи заключается в регистрации продолжительности задержки дыхания после максимального выдоха (нос при этом зажимается пальцами). Для объективизации результатов сравнительного анализа выдох может осуществляться по спирометру до значений, соответствующих ЖЕЛ минус 1 л. У взрос-лых людей, не занимающихся спортом, в нор-ме результаты пробы Генчи составляют 20-40 с, у спортсменов - 40-60 с. При снижении устойчивости организма к гипоксии продолжительность задержки дыхания на вдохе и выдохе уменьшается.
3. Проба Генчи после гипервентиляции -измерение продолжительности задержки дыхания на выдохе после 45 с усиленного дыхания. В норме происходит возрастание продолжительности задержки дыхания на выдохе в
1,5-2 раза; при наличии изменений со стороны кардиореспираторной системы или системы крови обнаруживается отсутствие возрастания времени задержки дыхания на выдохе.
4. Проба Серкина состоит из трех фаз. Пер-вая фаза - определение времени задержки дыхания на вдохе в положении сидя. Вторая фаза - определение времени задержки дыхания на вдохе непосредственно после 20 приседаний
в течение 30 с. Третья фаза - определение времени задержки дыхания на вдохе через 1 мин отдыха.

По количеству ис-пользуемых возмущающих факторов и целей, с которыми они применяются, функциональные пробы сердечно-сосудистой системы представляют наиболее многочисленную группу. Их классификация приведена в табл. 3.4.
Из представленного выше комплекса функциональных проб в практике спортивной медицины наиболее широко используют:
• для выявления при допуске к занятиям спортом лиц, склонных к повышению ЛД (особенно при наличии наследственной предрасположенности к гипертонической болезни), - функциональные пробы с локальным Холодовым воздействием или задержкой дыхания (прессор-ные пробы);
• при жалобах на боль в области сердца - функциональные пробы со ступенчато возрастающей нагрузкой, позволяющие на основании анализа изменений ЭКГ на каждом уровне мощности определить толерантность к физической нагрузке и таким образом подтвердить или опровергнуть диагноз ишемической болезни сердца;
• при обнаружении изменений на ЭКГ -функциональные пробы с лекарственными препаратами, позволяющие предположить причину изменений конечной части желудочкового комплекса, а также нарушений ритма и проводимости;
• с целью определения функционального состояния кардиореспираторной системы - функциональные пробы с задержкой дыхания и физическими нагрузками.
Ниже представлены прессорные пробы, применяемые для выявления лиц, склонных к повышению артериального давления (холо-довая и проба с дозированной задержкой дыхания), а также пробы с максимальной задержкой дыхания, применяемые для оценки функционального состояния кардиореспираторной системы:
1. Холодовая проба. Сущность холодовой пробы заключается в том, что при опускании предплечья в холодную воду (+4°С) происходит рефлекторное сужение артериол и артериальное давление повышается, причем, тем больше, чем больше возбудимость сосудодви-гательных центров.
В состоянии покоя у испытуемого на плечевой артерии трижды до получения стабильных цифр измеряют АД. Затем ему предлагают на 1 мин погрузить кисть правой руки (немного выше лучезапястного сустава) в воду температуры +4°С. АД измеряют сразу после прекращения холодового воздействия, а затем в начале каждой минуты в течение первых 5 мин восстановления и через каждые 3 мин последующего периода до момента регистрации АД, соответствующего исходным величинам.
У большинства людей с нормальной функцией вазомоторных центров пробы с задержкой дыхания и холодовая проба вызывают повышение АД не более чем на 5-10 мм рт.ст., а исходный уровень давления восстанавливается в течение 3 мин.
2. Проба с дозированной задержкой дыхания. После трехкрат ной регистрации АД в состоянии покоя испытуемому предлагают после глубокого, но не максимального вдоха задержать дыхание на 45 с. АД измеряют сразу после прекращения задержки дыхания, а затем в начале каждой минуты в течение первых 5 мин восстановления и через каждые 3 мин последующего периода до момента регистрации АД, соответствующего исходным величинам.

Обследование сердечно-сосудистой системы включает:
• анализ жалоб;
• физическое обследование (осмотр, перкуссию, пальпацию, аускультацию и оценку наиболее доступных показателей функционального состояния);
• параклинические методы;
• функциональное тестирование;
• исследование специальных показателей биохимического состава крови (трансаминазы, миоглобин, миозин и кар-диотропонины ).
Основные жалобы. При заболеваниях сердечно-сосудистой системы беспокоят:
- боль в области сердца;
- сердцебиение (ощущение усиленных и учащенных сокращений сердца);
- перебои в сердце (нарушение сердечного ритма);
- одышка;
- кашель, (причиной которого является застой крови в малом круге кровообращения);
- отеки (прежде всего в области нижних конечностей), являющиеся отражением тяжелого поражения сердца и, как следствие, венозного застоя в большом круге кровообращения.
Физические методы. Физические ме-тоды обследования сердечно-сосудистой системы позволяют определить границы сердца, частоту и характеристики пульса, артериальное давление, звучность и соотношение тонов, а также наличие дополнительных звуков при работе сердца - дополнительных тонов, щелчков и шумов.
К наиболее доступным показателям функционального состояния сердечно-со-судистой системы относят:
- частоту сердечных сокращений (ЧСС) в состоянии покоя;
- артериальное давление (АД) в состоянии покоя;
показатель «двойного произведения», косвенно отражающий потребность миокарда в кислороде.
Градация частоты сердечных сокращений у лиц взрослого возраста выглядит следующим образом:
а 60-80 уд /мин - нормальная ЧСС;
• 80-100 уд./мин-ускоренная ЧСС;
• 100 уд./мин - тахикардия;
• 59-50 - замедленная ЧСС;
• < 50 - брадикардия.
Показатель «двойного произведения» (ПДП) рассчитывают по формуле:
ПДП-ЧССАДс/ЮО.
Принципы его оценки в состоянии покоя у лиц взрослого возраста выглядят следующим образом:
• средние значения - от 76 до 89;
• выше среднего - 75 и меньше;
• ниже среднего - 90 и выше.
Параклинические методы. К основным параклиническим методам диагностики заболеваний сердечно-сосудистой системы относят:
телерентгенографию - позволяет определить истинные размеры сердца;
электрокардиографию - позволяет судить о характере нарушений ритма, проводимости и трофики (питания) сердечной мышцы, а также гипертрофии различных отделов сердца;
фонокардиографию - позволяет судить о соотношении основных тонов, а также характере дополнительных звуков (допол-нительных тонов, щелчков, шумов), возникающих при работе сердца);
I! ЗАПОМНИТЕ
I Шумы бывают:
функциональные - не связанные с па-I тологией сердца; регистрируются у 80-90% [[ детей;
мышечные - связанные с изменениями в миокарде;
органические - связанные с анатомиче-II ским дефектом в сердце - пороком сердца.
поликардиографию - позволяет судить о сократительной функции миокарда;
эхокардиографию - позволяет выявлять структурные изменения в сердце, определять толщину задней стенки левого желудочка, межжелудочковой перегородки, размеры полостей сердца, устья аорты, судить о состоянии и работе клапанного аппарата, сократительной функции серд-ца

При заболеваниях нервной системы наиболее часто наблюдаются следующие синдромы (синдром - комплекс симптомов или признаков):
• раздражения мозговых оболочек;
• повышения внутричерепного давления;
• понижения внутричерепного давления;
• внутримозгового кровоизлияния;
• поражения спинного мозга.
Синдром раздражения мозговых оболочек возникает при воспалительных, отечных и некоторых других патологических состояниях мозговых оболочек. Для него характерны головная боль, рвота, напряженность затылочных мышц (легко обнаруживается при попытке наклонить голову к груди; при этом происходит сгибание нижних конечностей в тазобедренных и коленных суставах), болезненность при постукивании по черепу или позвоночнику, общая повышенная чувствительность. У детей довольно типична так называемая менингитическая поза: больной обычно лежит на боку с притянутыми к животу ногами и согнутыми руками, голова запрокинута назад, позвоночник выгнут дугой кзади («поза лягавой собаки»).
Синдром повышения внутричерепного давления чаще всего возникает при закрытых черепно-мозговых травмах, опухолях, реже - при воспалении головного мозга и еще реже - при его сосудистых поражениях.
Повышение внутричерепного давления может быть обусловлено увеличением массы внутричерепного содержимого (гематома, опухоль), затруднением венозного оттока из черепа, повышенной секрецией цереброспинальной жидкости, отеком или набуханием мозга (особенно при блокаде ликворопроводящих путей).
В триаду основных симптомов повышения внутричерепного давления
входят: 1) головная боль; 2) рвота; 3) застойные диски зрительных нервов.
Типичная особенность головной боли - наибольшая интенсивность по утрам после пробуждения или непосредственно перед ним. Характерной особенно-
стью рвоты является ее возникновение на высоте головной боли. Развитие (часто внезапное) головной боли и рвоты, особенно в сочетании с головокружением, при быстрой перемене положения тела, в частности головы, имеет большое диагностическое значение.
Застойные диски зрительных нервов -объективный симптом, свидетельствующий о повышении внутричерепного давления.
В отличие от нормы, диск зрительного нерва в случае застоя увеличен по площади и в объеме; он выстоит в стекловидное тело, имеет серовато-розовый цвет. Артерии диска сужены, вены резко расширены и извиты. Имеется отек по краю диска.
Больные в определенной фазе повышения внутричерепного давления могут жаловаться на временные приступообразные «затуманивания» зрения. В дальнейшем начинается стойкое снижение остроты зрения.
Синдром понижения внутричерепного давления может развиться при рефлекторном угнетении секреции ликвора травмах мозга, переломах костей черепа с истечением спинномозговой жидкости, падении артериального давления и шоке.
Основным клиническим признаком понижения внутричерепного давления является сжимающая головная боль, которая усиливается при переходе в вертикальное положение; могут возникать тошнота и рвота, помрачение сознания, учащение пульса, снижение артериального давления. При низко опущенной голове перечисленные симптомы уменьшаются.
Синдром внутримозгового кровоизлияния возникает вследствие разрыва мозговых сосудов, как правило, на фоне повышения артериального давления. Клинические проявления внутримозгового кровоизлияния весьма многообразны и зависятчэт формы течения (острая, подо-страя, хроническая) и локализации. Характерны внезапное начало, чаще днем, после физического или психоэмоционального напряжения. С наибольшей достоверностью о синдроме внутримозгового кровоизлияния свидетельствуют выраженная гиперемия кожных покровов, повышение артериального давления (больше 140/90 мм рт.ст.), узкие зрачки, неравномерность глазных щелей, глазодвигательные нарушения, патологические рефлексы, парезы и параличи конечностей, нарушения дыхания, вялая или утраченная реакция зрачков на свет, двусторонние стойкие патологические рефлексы, примесь крови в спинномозговой жидкости, брадикардия, нарушение сознания вплоть до комы.
Синдром поражения спинного мозга
может развиться остро (при травме позвоночника), в течение нескольких часов и дней (как следствие отека мозга или кровоизлияния в вещество мозга) и даже
в течение нескольких недель и месяцев -при наличии опухолевого процесса.
В зависимости от степени поражения спинного мозга возникает слабость в ногах вплоть до паралича. Характерно нарушение функции тазовых органов в виде задержки мочи и кала (при поражении поясничного утолщения возможно недержание). Определяется снижение или полное отсутствие чувствительности ниже уровня поражения. Часто наблюдаются трофические нарушения (пролежни) в нижележащих отделах тела.

Исследование чувствительной сферы включает определение поверхностной (болевой, тактильной и температурной) и глубокой чувствительности (кинестетиче-ской, проприоцептивной и вибрационной) , а также стереогностического чувст-ва (способности определять знакомые предметы на ощупь).
Расстройства чувствительности проявляются симптомами раздражения (боль, парестезии - ненормальные ощущения: чувство онемения, ползания мурашек, жара или холода, покалывания, жжения) и выпадения (снижение чувствительности или ее полное отсутствие).
.
При исследовании вегетативной нерв-вой системы в клинической практике используют.
- сердечно-сосудистые рефлексы;
- кожно-вегетативные рефлексы;
- вегетативные пробы.
Из сердечно-сосудистых рефлексов
наиболее часто анализируется глазосер-дечный рефлекс Данини-Ашнера, который появляется при надавливании на передне-боковые поверхности глазных яблок обследуемого в течение 20-30 с. В норме пульс замедляется на 4-12уд./мин; при повышении тонуса парасимпатического отдела вегетативной нервной системы пульс замедляется более чем на 12 уд./мин, при повышении тонуса симпатического отдела он остается без изменений или учащается (пробу следует проводить осторожно, чтобы не вызвать резкого замедления пульса).
Среди кожно-вегетативных рефлексов, как правило, оценивается дермографизм при нанесении тупым предметом штриховых раздражений кожи. Белый дермографизм указывает на повышение тонуса симпатического отдела вегетативной нервной системы, выраженный красный дермографизм - на повышение тонуса ее парасимпатического отдела.
Из вегетативных проб используют орто- и клиностатическая пробы.
Ортостатическая проба заключается в регистрации изменений пульса (или пульса и артериального давления) при переходе из горизонтального положения в вертикальное (в конце 1 мин пребывания в вертикальном положении). В норме увеличение пульса не превышает 16 уд./мин, а колебания артериального давления в сосудах верхних конечностей составляют 5-10 мм рт.ст. Увеличение пульса больше 22 уд./мин свидетельствует о повышении тонуса симпатического отдела вегетативной нервной системы. При его снижении учащение пульса не наступает.
Клиностпатическая проба заключает-ся в регистрации изменений пульса при переходе из вертикального положения в горизонтальное. В норме в первые 15-20 с регистрируется замедление пульса на 6-12 уд./мин. При повышенном тонусе симпатического отдела вегетативной нервной системы замедления пульса не происходит.
Параклинические методы. К основным параклиническим методам диагностики заболеваний центральной и периферической нервной системы относят:
- рентгенографию черепа - применяется в основном для выявления переломов костей свода и основания черепа; позволяет обнаружить также пороки развития черепа, косвенные признаки повышения внутричерепного давления, патологию турецкого седла;
- рентгенографию позвоночника -информативна при травмах позвоночника, болевых синдромах в спине и конечностях, опухолевых поражениях позвонков;
- рентгеновскую компьютерную томографию и магнитно-резонансную томографию - позволяют выявить патологические изменения в черепе и позвоночнике, очаговую патологию головного и спинного мозга сосудистого и опухолевого характера, изменения желудочковой системы, атрофию головного мозга;
- электроэнцефалографию - используется главным образом в диагностике эпилепсии (рис. 3.15; 3.16);
- эхоэнцефалографию - используется в диагностике внутричерепных кровоизлияний, опухолей и других объемных процессов в головном мозге на предварительном этапе обследования, когда не доступны компьютерная томография или магнитно-резонансная томография;
- реовазоэнцефалографию - используется в диагностике нарушений кровообращения в бассейне сонных и позвоночных артерий;
- электронейромиографию или сти-муляционную электромиографию - применяются в диагностике заболеваний периферической нервной системы и нервно-мышечных заболеваний;
- лабораторные методы: исследование спинномозговой жидкости (давление, содержание белка, глюкозы, лейкоцитов, эритроцитов, бактерий, специфических клеток).

Неврологическое обследование включает специальный неврологический осмотр и параклинические методы обследования.
Неврологический осмотр предполагает:
- анализ жалоб;
- изучение психической сферы;
- двигательной системы (в том числе рефлексов);
- чувствительной сферы;
- черепных нервов;
- вегетативной нервной системы. Основные жалобы. При заболеваниях нервной системы беспокоят:
• изменения настроения (депрессия, эйфория, раздражительность и т.п.), сна, нарушения памяти, судорожные приступы;
• двоение в глазах, головная боль, онемение головы и лица, слабость лицевой мускулатуры;
• нарушения слуха, глотания или речи;
• слабость в мышцах конечностей, заторможенность движений, онемение или покалывание в конечностях;
а дискоординация движений, внезапная потеря сознания, головокружения;
• нарушения мочеиспускания, дефекации и др.
Исследование психического статуса
в клинической практике предполагает анализ речи, чтения, письма, узнавания и распознавания, праксиса (сложные целенаправленные движения) , памяти и мышления.
Исследование двигательной системы
заключается во внешнем осмотре костно-мышечной системы, оценке объема, силы и темпа произвольных движений, исследовании тонуса мышц, глубоких (сухожильных и периостальных) рефлексов, походки и координации движений, а так-же выявлении непроизвольных движений.
При исследовании рефлексов обращают внимание на их живость, симметричность и наличие патологических рефлексов, среди которых большое значение имеет симптом Бабинского - разгибание большого пальца и веерообразное расхождение других пальцев стопы в ответ на штриховое раздражение наружного края подошвы.
Для исследования точности и координации движений анализируют походку, возможность удержания равновесия в положении стоя (проба Ромберга) и сидя, правильность выполнения каких-либо действий - попадания пальцем в нос -пальценосовая проба , попадания пяткой в коленную чашечку другой ноги и проведения по голени - пяточно-коленная проба.
В клинической практике используется простой вариант пробы Ромберга: сняв обувь, обследуемый принимает положение стоя с опорой на две ноги (пятки вместе, носки немного врозь). Учитывают степень устойчивости (стоит неподвижно, покачивается), дрожание (тремор) век и пальцев и длительность сохранения равновесия. Твердая устойчивость позы более 15 с при отсутствии тремора пальцев и век оценивается как «хорошо»; покачивание, небольшой тремор век и пальцев при удержании позы в течение 15 с - «удовлетворительно»; выраженный тремор век и пальцев при удержании позы менее 15 с - «неудовлетворительно».
Обследование двигательной сферы
позволяет выявить следующие неврологические синдромы: парезы, параличи, ги-по- или гиперкинезы и атаксию.
Парез - расстройство произвольных движений в виде снижения их силы.
Паралич - полное отсутствие произвольных движений.
Гиперкинезы - непроизвольные движения и изменения мышечного тонуса.
Атаксия - нарушение точности или координации движений. Проявляется расстройством походки, нарушением равновесия в положении стоя (проба Ромберга) и сидя, расстройством движении верхних и нижних конечностей в виде промахивания и дрожания при выполнении пальценосовой и пяточно-ко-ленной проб.